| Por la presente expreso mi conformidad de recibir el Estado de Cuenta de Capitalización Individual por correo electrónico en reemplazo del envío de éste por correo a domicilio. Establezco en este mismo formulario la dirección de correo electrónico a la que deben enviarlo y si esta fuera modificada lo comunicaré a República AFAP por los medios que más abajo se indican. | |
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| Teléfono Particular : | |
| Lugar y Fecha: | , de |
| Firma: | _________________________________________________ |
| "La presente solicitud surtirá efectos a partir de su confirmación y validación por parte de REPÚBLICA AFAP S.A." |
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| * Comunicación del Banco Central del Uruguay N° 2002/63 del 17 de abril de 2002. | |